SYNTHESE DES DEBATS DE LA REUNION DU 2/02/2010

COMPTABLES HOSPITALIERS REGION ILE-DE-France

Le groupe a examiné deux thèmes principaux concernant les comptables hospitaliers :

• le statut et le positionnement du comptable
• les conséquences du passage à l'application HELIOS dans le fonctionnement des postes hospitaliers

LE STATUT ET LE POSITIONNEMENT DU COMPTABLE HOSPITALIER

L'évolution du contexte institutionnel impacte le positionnement du comptable vis-à-vis de l'odonnateur à divers titres :

conséquences de la loi HPST

La loi modifie profondément le paysage institutionnel des hôpitaux, en réutilisant pour partie des structures existantes (les GCS) à la poursuite des objectifs correspondant aux nouvelles orientations ministérielles. Elle supprime le rattachement aux collectivités locales au profit d'un simple renvoi à un périmètre territorial.

• La suppression du rattachement territorial
Les EPS étaient auparavant qualifiés d'établissements publics locaux ". Cette qualification permettait de leur appliquer les règles de gestion des établissements publics communaux, intercommunaux, départementaux, - à défaut de textes spécifiques aux EPS ; dorénavant, la loi ne mentionne plus ce qualificatif, mais fait simplement référence à un " territoire ". On peut s'interroger sur le maintien de l'application de certaines règles comptables : compétence des CRC, poursuites par voie de commandement, code des marchés publics... Ces interrogations ont été remontées à la Direction, qui examine ces questions.
• Les structures interhospitalières

La loi a créé des Communautés Hospitalières de Territoires (CHT) et redéfini les Groupements de Coopération Sanitaires (GCS) prééxistants. La création ou réactivation de ces deux formes de coopération interhospitalières vise à regrouper et/ou rendre complémentaire l'offre de soins.

Les CHT sont une forme de regroupement d'établissements publics de santé, qui conservent chacun leur personnalité morale. Il n'y a pas fusion, mais plutôt fédération. La CHT est créée soit à l'initiative des établissements, soit à l'initiative de l'ARS. La convention statutaire définit son champ de compétence, les établissements qui la composent, l'établissement siège de la CHT, et les relations administratives et financières qui les régissent.

 Cette forme d'organisation vise à permettre de spécialiser des établissements publics sans aller jusqu'à la fusion, et permet de rationaliser l'offre de soins publique.

Les conséquences sur le rôle et l'organisation du réseau des comptables publiques sont limitées a priori : chaque établissement conserve son comptable public. A terme, il y aura certainement, et cela apparaît souhaitable à de nombreux comptables, une tendance à la spécialisation des trésoreries hospitalières autour des principaux hôpitaux sièges de la CHT.

 

Le comptable de l'établissement siège de la CHT produit des comptes combinés. La production de comptes combinés est mentionnée dans la loi, qui n'apporte aucune précision sur les modalités de réalisation de cet exercice comptable nouveau dans le secteur public (hormis les établissements publics nationaux de l'Etat) et même dans le secteur privé (seulement deux exemples de production de comptes combinés dans le secteur de l'assurance et des producteurs laitiers !). La DGFIP devrait donc préparer un décret d'application définissant la méthodologie et le référentiel permettant d'établir ces comptes. Le DGFIP a réaffirmé l'enjeu que constituent les hôpitaux pour notre Direction .

Les Groupements de Coopération Sanitaires sont définis sous deux formes :

- Les GCS de moyens  : ils ont pour objet de mutualiser certaines activités administratives ou annexes à l'offre de soins. Il s'agit d'une sorte de transfert de compétences provenant des établissements publics ou privés, vers une structure GCS dotée de la personnalité morale.

Le GCS peut être public ou privé en fonction de sa composition (majorité d'établissements publics = GCS Public, majorité de privés = GCS privé) ou en fonction des apports des divers établissements au GCS (majorité d'apports publics = GCS public, majorité d'apports privés = GCS privé).

Le GCS public a un agent comptable ; le GCS privé a un comptable privé.

- Le GCS de soins dispose d'une autorisation de soins ; c'est donc un établissement de santé pour la partie de l'activité qui lui est transférée, et que perdent les établissements précédemment compétents.

Sa nature juridique est définie dans les mêmes conditions que précédemment, avec les mêmes conséquences sur la gestion comptable.

Le choix de constituer un GCS a, en tout état de cause, un impact majeur sur le réseau comptable :

• s'il s'agit d'un GCS de moyens, la partie de l'activité transférée réduit le volume d'activité des établissements précédemment compétents ð conséquences indirectes sur l'ORE et le classement des postes. Le GCS constitué n'est pas forcément public ; s'il l'est, l'agent comptable peut être pris au sein du poste ou de la DGFIP, mais il n'y a aucune exclusivité de la DGFIP en ce domaine. Par ailleurs, l'agent comptable est le chef de l'équipe comptable, cette équipe étant constituée au bon vouloir du Directeur du GCS, et ne reprenant pas obligatoirement les agents du poste.

 

• S'il s'agit d'un GCS de soins, l'EPS se trouve effectivement démembré ou dissous, au profit d'un organisme qui peut être public, dans les mêmes conditions que précédemment (agent comptable) ou privé (comptable privé). Dans ces conditions, le poste hospitalier voit son activité chuter ou même disparaître.
• Le comptable hospitalier, et même le réseau de la DGFIP n'a aucunement la main sur ces évolutions décidées entre les établissements et l'ARS, qui a depuis la loi un pouvoir incitatif et coercitif renforcé pour initier ces regroupements. Une fois actée la décision de créer un GCS, le débat portera sur le nombre, la composition, l'origine et la rémunération de l'équipe comptable. L'agent comptable devra donc veiller à ne pas s'engager sans avoir l'assurance de disposer d'une équipe suffisamment étoffée pour assumer les tâches confiées.
• Il ne faut pas négliger l'impact informatique : l'agent comptable tient l'ensemble de la comptabilité, alors que dans l'hypothèse d'un poste hospitalier classique, l'ordonnateur et le comptable disposent chacun de leur logiciel. C'est normalement l'ordonnateur qui doit mettre le logiciel comptable à disposition de l'agent comptable ; à défaut, la DGFIP donnera le logiciel des agents comptables M9.

• Selon la volonté et les orientations retenues par le Ministère de la Santé, la constitution de GCS peut être privilégiée pour réorganiser l'offre de soins sans recourir à la fusion, mais surtout pour faire participer les établissements privés à une activité précédemment gérée par le secteur public (et perçue comme potentiellement rentable !).

  Une collègue se trouve actuellement dans cette situation, où il est envisagé de constituer un GCS de soins sur le périmètre de 4 hôpitaux publics, avec une agence comptable, et se trouve confrontée à ces problématiques. Les développements ci-dessus n'ont donc rien d'une hypothèse d'école, et ce genre de situation peut se rencontrer beaucoup plus fréquemment à l'avenir.

   

  D'une manière générale, les comptables déplorent d'être écartés de la réflexion, et même de la prise de ces décisions, qui les impactent directement. 

 

• la place et le positionnement du comptable public hospitalier
1.  
•  

 

 

Le DGFIP a réaffirmé l'enjeu que constituent les hôpitaux pour notre Direction .

•   Le rapport Larcher avait préconisé, dans l'ordre, les trois solutions suivantes :

  1 - la comptabilité privée ;

  2- l'agence comptable,

  3 - en dernier ressort, le comptable du Trésor.

  Par ailleurs, l'Association ne peut être perçue comme manifestant une opposition de principe à la réforme de l'Etat.

    Nécessité de repositionner le comptable face à l'ordonnateur.

  Les intentions de la DHOS à l'égard du comptable ne sont pas très lisibles, mais privilégieraient plutôt la suppression ; néanmoins le principe de réalité les amène à envisager des compromis. Mon sentiment personnel est que leur priorité du moment est le regroupement des établissements, la convergence avec le secteur privé, et que pour eux le rôle du comptable est un élément marginal de la réflexion, à examiner avec les modalités de mise en oeuvre.

  La DGFIP priorise pour le moment la fusion effective du secteur fiscal et la mise en place des SIP. Elle souhaite sans doute maintenir la présence de nos services, mais ne maîtrise pas les évolutions institutionnelles initiées par la DHOS et ne peut que tenter de " sauver les meubles ". L'arrière-pensée de pouvoir redéployer des effectifs libérés dans les trésoreries hospitalières par les réorganisations des établissements n'est sans doute pas absente des réflexions et des décisions actuelles.

  Il faut que la DGFIP prenne une position claire sur le secteur hospitalier, voire mette en place une offre de service comme pour le SPL. Il faut aussi valoriser notre action au bénéfice des hôpitaux .

  Le groupe de travail relations ordonnateurs/comptables auquel participaient plusieurs d'entre nous avait conclu majoritairement aux propositions suivantes :

   

   

  • favoriser la mise en commun de moyens et de compétences pour fluidifier la chaîne de travail, éviter les doublons, et renforcer l'efficacité des procédures. Dans la chaîne dépense, ces suggestions portaient sur les services facturiers, comme pour l'Etat. Dans la chaîne recettes, ils portaient sur le traitement des réclamations et sur la recherche du renseignement (NPAI). Il y a certainement des gains de productivité à attendre de la mise en place d'équipes mixtes. Il ne faut pas cependant que cette organisation conduise de facto à la mise en place d'une agence comptable, qui viderait de substance la trésorerie hospitalière.
  • Renforcer la formation , perçue par les comptables comme insuffisante dans le secteur hospitalier. Ce renforcement est souhaité au sein de nos services, mais avec élargissement aux organismes de formation des ordonnateurs (Ecole de Rennes) ou formations croisées.
  • D'une manière générale, renforcer le partenariat ordonnateur/comptable

  Evolutions consécutives à la mise en place de la T2A

  La T2A " au fil de l'eau " devait se mettre en place dès 2010 ; elle est repoussée à une date ultérieure. Cette évolution remplacerait le calcul de l'activité qu'effectuent actuellement les services hospitaliers pour obtenir la dotation d'activité, par une facturation directe des prestations réalisées à l'assurance maladie. Elle aurait pour effet de multiplier par 7 à 10 le nombre de titres de recettes actuels. Elle ferait exploser la volumétrie, déjà considérable, des recettes hospitalières (voir fiches ci-jointes des établissements membres du groupe de travail).

•  Il semble heureusement que les Caisses d'Assurance Maladie appréhendent, elles aussi, la mise en place de ce dispositif et la volumétrie des opérations qu'il leur faudrait alors traiter. Il faut donc espérer que le Ministère de la Santé renonce définitivement à ce projet.

  Evolutions souhaitées

  Les comptables hospitaliers doivent recouvrer une masse de titres de faible montant, dont beaucoup sont inférieurs au seuil de l'OTD bancaire (130 €). Les comptables souhaiteraient la baisse de ce seuil. Le Seuil Bancaire Insaisissable que les banquiers doivent laisser à disposition du client pose également problème, car il rend inopérant de nombreux OTD. Il faudrait un calcul mensuel du SBI.

• HELIOS

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  Les postes hospitaliers ayant déjà basculé sous Helios font remonter un certain nombre de difficultés liés à la conception du logiciel, à la volumétrie, ou à l'absence de prise en compte des spécificités hospitalières.
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    • conception du logiciel  Helios a été conçu dans l'optique d'une stricte application de la réglementation, au détriment de l'efficacité pratique. Certaines procédures s'avèrent beaucoup plus lourdes et nécessitent des délais accrus ; il en va ainsi pour les excédents de versements, mais même pour la dépense, les procédures apparaissent plus lourdes. Les états de restes ne sont pas exploitables pour orienter les poursuites en sélectionnant certains débiteurs ou catégories de débiteurs : en effet, ils ont été conçus uniquement en vue de la production à la CRC, mais aucunement comme outil de pilotage du recouvrement pour le comptable. Ils comportent beaucoup moins de critères de sélection que les états de restes de HTR, et même que ceux de RCT.
    • La volumétrie  a été sous-évaluée à l'évidence. Ce qu'HELIOS appelle " traitement de masse " correspond à un paquet de 50 à 100 opérations, guère plus. Or, pour les hôpitaux, l'unité de compte est plutôt le millier que la centaine. Ceci provoque des blocages dans diverses sortes d'opérations : listes de non-valeur limitées à 100 titres ( ! ! !), impossibilité d'afficher à l'écran des listes d'empêchements représentant plusieurs milliers de titres, impossibilité d'obtenir des listes de consolidation trop volumineuses, impossibilité de sortir des états de restes au format csv pour des états supérieurs à 65536 lignes (limite de capacité d'Excel), multiplication par 9 du volume des états de restes au format PDF etc... A noter par ailleurs que ces états PDF de plusieurs dizaines de milliers de pages ne donnent plus aucune totalisation du nombre de titres qui y figurent, même globalement..

     

    • Les spécificités des hôpitaux n'ont pas été prises en compte. Le module hébergés est notoirement insuffisant, et ne permet même pas d'assurer correctement la gestion courante. Il est source de surcharge de travail pour les postes concernés. Des évolutions sont annoncées, mais en attendant... Les états de restes ne comportent, ni le nom de l'assuré, ni le nom du malade, ni le N°de SS, ni la date des soins, informations indispensables pour permettre à l'établissement de traiter les restes à recouvrer faisant l'objet de réclamations, par exemple, ou ceux correspondant à des rejets B2/NOEMIE. Les états de restes SS régime général, par exemple, comptent des milliers de pages avec l'identification du débiteur " CPAM ", sans autre précision. Ces états sont inexploitables.
    • Les restitutions aux ordonnateurs , auxquels nous avions annoncé une amélioration de nos prestations en retour, sont extrêmement décevantes, et constituent une très importante régression par rapport à RCT et HTR. C'est évident pour les non-valeurs et les états de restes, mais il n'existe plus non plus les états des restes globalisés (à recouvrer et à payer), les listes de mandats en instance de paiement, présentés quotidiennement sous PDFEDIT auparavant, qui faisaient souvent partie des informations restituées à l'ordonnateur. Il n'est même pas possible de faire état des retours, qui ne semblent pas répondre à leur attente, et de la consultation du portail, qui ne semble pas non plus répondre à leurs besoins. Ceci rejoint aussi les insuffisances signalées plus haut qui ont pour origine la conception de l'application, destinée aux petites communes. Les comptables des grands hôpitaux, et même de ceux de taille moyenne, sont en relation quasi quotidienne avec les directeurs financiers pour le suivi de la trésorerie, des paiements, des recouvrements sur les particuliers, les mutuelles et des rejets B2/NOEMIE. Ils utilisent pour les restitutions d'information les éléments tirés de leur comptabilité. Avec HELIOS, là aussi la régression est considérable, à hauteur de la perte d'information, au moment même où l'existence et la crédibilité du comptable public sont remises en cause.

     

    Enfin, les comptables craignent que la fin du déploiement d'HELIOS entraîne la suppression des équipes de tuteurs qui sont plus que jamais nécessaires. Les comptables hospitaliers demandent également la présence dans ces équipes de tuteurs ayant une bonne connaissance des spécificités hospitalières et donc de la M21, ce qui n'est pas toujours le cas.

     

 

 

FICHE 1

 Evolution du seuil des OTD bancaires

 Constat: Les hôpitaux génèrent de nombreuses créances en dessous du seuil d'OTD bancaire de 130 €uros. La particularité du recouvrement hospitalier c'est que les petites créances sont plus faciles à recouvrer que les créances importantes dues par des personnes sans ressources et sans couverture sociale. De plus, la tendance est de plus en plus de laisser une part croissante à la charge des assurés sociaux cette part restant cependant limitée en terme de montant à recouvrer. Aujourd'hui, comme généralement les seuils de poursuites ordonnateurs varient entre 30 et 80 €uros en fonction des établissements les comptables hospitaliers sont amenés à faire des Saisies attribution sur les comptes bancaires.

 Si le seuil d'OTD de 130 €uros est justifié par les frais bancaires générés par les actes notifiés aux banques, les mêmes frais sont facturés pour les saisies attribution majorés de plus des frais de poursuites liées à la saisie .

 La procédure de saisies attribution a pour inconvénient;

- d'être plus onéreuse pour le redevable (frais bancaire + frais de poursuites)

- plus onéreuse pour notre administration (frais d'huissiers)

- beaucoup plus lourde à mettre en oeuvre (appel à un huissier pour les significations, gestion par les TG dans le cadre des EPE ou pour l'une des notifications, prise en charge de frais de poursuites dans le poste)   

- pas en rapport avec une politique de transfert croissante de sommes minimes vers les assurés sociaux.

  Pour toutes ces raisons il conviendrait de revoir le seuil des OTD pour le recouvrement des créances hospitalières de manière à favoriser le recouvrement des petites sommes et d'arrêter les saisies attribution.

 FICHE 2

  Evolution de la règle du SBI

 

 La loi n° 2009-526 du 12 mai 2009 est venu mettre en place un solde bancaire indisponible automatique.

 

" Art. 47-1. - Le tiers saisi laisse à disposition du débiteur personne physique, dans la limite du solde créditeur du ou des comptes au jour de la saisie, une somme à caractère alimentaire d'un montant égal au montant forfaitaire, pour un allocataire seul, mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles." ;Depuis que les banques appliquent ces dispositions nous avons assisté à une baisse conséquente de l'efficacité du recouvrement en matière d'OTD. Cela n'empêche pas les banques de prélever leur propre frais (sauf la banque postale) situation qui incite tout de même des redevables à payer pour éviter un renouvellement de l'OTD générateur de frais.

 

 On peut comprendre l'existence d'une disposition qui vise à laisser un minimum de ressources au redevable, disposition qui préexistait mais qui n'était pas automatique sans demande du titulaire du compte. Les modalités d'application actuelles sont cependant très critiquables. En effet, la loi est très mal rédigée car elle prend en compte le solde créditeur du compte le jour de la saisie et cela est totalement indépendant des ressources de la personne qui peuvent transiter sur le ou les comptes du redevable. La logique de la mesure voudrait que l'on tienne compte des ressources mensuelles qui transitent sur le ou les comptes et non le solde présent le jour de l'OTD pour appliquer la règle du SBI aux personnes disposant de bas revenus ce qui est l'esprit de la loi.

Il faudrait donc réclamer une évolution de la loi pour que la règle du SBI s'applique réellement aux revenus modestes.

PANEL DU GROUPE DE TRAVAIL

Etablissement	Catégorie	Nbe lits	Nbe d'hébergés	Budget annuel en M€	Nbe TR	Nbe TR d'annul;	Nbe de mandats	Nbe de payes mens	Nbe de Tr en restes à recouvrer
CHS PARIS	CHS	2 135	2 300	447	59 000	1 820	64 500	7 000	31 500
CH MARNE LA VALLEE	CHG	757	50	290	135 000	9 000	33 000	2 200	53 000
CH MELUN	CHG	600	80	130	100 000	20 000	23 000	2 100	55 000
CH RAMBOUILLET	CHG	487	160	78	102 000	6 875	19 606	1 347	38 684
CH SUD ESSONNE	CHG	400	700	51	38 811	1 044	15 634	900	20 000
EPS B. DURAND	CHS	655	1 000	79	23 319	407	11 696	1 500	3 000
CH ORSAY	CHG	434	277	84	72 000	3 100	23 000	1 100	30 000
CH SUD FRANCILIEN	CHG	894	126	230	170 540	9 770	37 000	4 000	133 000
CH LONGJUMEAU	CHG	489	74	98	127 989	6 633	19 669	1 600	50 267
CH AULNAY	CHG	658	210	171	104 000	7 500	25 000	2 350	100 000
EPS ESQUIROL ST MAURICE	CHG	513	219	94	12 000	506	13 000	1 860	2 800
CH ARGENTEUIL	CHG	803	100	173	167 000	3 800	31 000	2 700	86 000
CH NEUILLY-COURBEVOIE	CHG	400	200	54	55 000	6 800	20 000	1 200	10 200

Par Jean-Louis PUELL le 9 mars 2010

Mots-clés : comptables hospitaliers